Vergütung von spezialisierten, seltenen und kostenvariablen Fällen außerhalb des DRG-Systems: Erfahrungen aus Deutschland, Dänemark, England, Estland, Frankreich und den USA

The aim of this chapter is to compare hospital payment systems across countries, and to identify what payment mechanisms are used beyond DRG-based payments. The focus is on payment mechanisms that aim to account for highly specialized, variable, or low volume care. The following countries were included in the analysis: Germany, Denmark, England, Estonia, France, USA (Medicare Part A). A questionnaire was developed to collect information about elements excluded from DRG-based payment, why this is the case, and what payments are available. The results were summarised in a model which serves to systematically describe, visualise and compare these payment mechanisms.
The results show that all countries have implemented financing mechanisms in addition to DRG-based payment. In most cases, a large number of additional payment mechanisms are applied in order to allow adequate reimburse-ment forcomplex, rareorvariablecases. However, their complexity varies. While countries such as England and Germany use many different additional mechanisms, there are significantly fewer exceptions to DRG-based payment in other systems, such as the Medicare program in the US. Apart from that, care areas excluded from DRG-based payment differ significantly. In Denmark, highly specialised services provided in designated hospitals are excluded from DRG-based payment. In England, designated hospitals receive top-up payments when treating highly specialized patients. In view of the necessary and much discussed concentration of (highly) specialised services in Germany, future reforms of the hospital payment system could be inspired by the Danish (or English) examples and create incentives to support the concentration of highly specialized care.

Ziel dieses Beitrags ist es, international zu vergleichen, für welche Elemente Krankenhäuser neben DRG-basierten Vergütungen weitere (Zusatz-)Zahlungen erhalten und wie diese ausgestaltet sind. Der Schwerpunkt liegt dabei auf Vergütungsmechanismen, deren Ziel es ist Variabilität abzubilden. In die Analyse wurden folgende Länder eingeschlossen: Deutschland, Dänemark, England, Estland, Frankreich, USA (Medicare Part A). Es wurde ein Fragebogen entwickelt, um standardisiert zu erheben, welche Elemente warum von der DRG-basierten Vergütung ausgenommen sind und wie diese erstattet werden. Die Ergebnisse wurden in einem Modell zusammengefasst, das dazu dient, diese Zahlungsmechanismen aus der Systemperspektive systematisch zu beschreiben, zu visualisieren und länderübergreifend zu vergleichen.
Die Ergebnisse zeigen, dass alle Länder neben der DRG-basierten Vergütung zusätzliche Mechanismen zur Finanzierung implementiert haben. Meist wird eine Vielzahl von zusätzlichen Vergütungsmechanismen angewendet, die eine angemessene Vergütung für komplexe, seltene oder variable Fälle ermöglichen sollen. Die Komplexität dieser Mechanismen variiert jedoch. Während Länder wie England und Deutschland auf viele verschiedene zusätzliche Mechanismen zurückgreifen, gibt es in anderen Systemen, wie z. B. dem Medicare Programm in den USA, deutlich weniger Ausnahmen von der DRG-basierten Vergütung. Auch unterscheiden sich die Versorgungsgebiete, die von der DRG-basierten Vergütung ausgenommen sind, in Teilen deutlich. In Dänemark und England werden zudem hochspezialisierte Leistungen, die in speziell dafür ausgewiesenen Krankenhäusern erbracht werden, aus der DRG-basierten Vergütung ausgenommen bzw. es werden für diese Zuschlagszahlungen (top-up payments) gewährt. Angesichts der notwendigen und viel diskutierten Konzentration von (hoch-)spezialisierten Leistungen in Deutschland könnte eine gezielte Weiterentwicklung der Krankenhausvergütung, inspiriert durch das das dänische (oder englische) System, Anreize schaffen, um eine qualitativ hochwertige Versorgung zu gewährleisten und eine qualitätsorientierte Krankenhausplanung zu flankieren.